(ενημέρωση 24 Φεβρουαρίου 2022)
25.000 άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο στην ΕΕ από μολύνσεις που προκαλούνται από υπερ-μικρόβια. Η αντοχή στα αντιβιοτικά αυξάνεται.
Περίπου 700.000 άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο λόγω της ανθεκτικότητας των μικροβίων στα αντιβιοτικά (AMR) – 25.000 από αυτούς στην ΕΕ, ενώ υπάρχει ο φόβος ότι μέχρι το 2050 η AMR μπορεί να προκαλέσει περισσότερους θανάτους απ’ ότι ο καρκίνος. Η AMR είναι η αντίσταση στα φάρμακα για λοιμώξεις που προκαλούνται όχι μόνο από τα βακτήρια αλλά και από άλλα μικρόβια όπως τα παράσιτα, οι ιοί και οι μύκητες.
Τι είναι τα αντιμικροβιακά προϊόντα;
Περιλαμβάνουν αντιβιοτικά, αντιιικά, αντιμυκητιακά και αντιπρωτοζωικά. Είναι δραστικές ουσίες συνθετικής ή φυσικής προέλευσης που καταστρέφουν ή αναστέλλουν την ανάπτυξη μικροοργανισμών.
Ποιοι παράγοντες ευθύνονται για την μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά;
Η μικροβιακή αντοχή προκαλείται φυσικά με την πάροδο του χρόνου, αλλά επιταχύνεται από την κακή και υπερβολική χρήση αντιβιοτικών στην ιατρική και την κτηνιατρική, τη μεταφορά ανθεκτικών βακτηρίων από τα ζώα στους ανθρώπους μέσω της άμεσης επαφής ή μέσω της τροφικής αλυσίδας, την απελευθέρωση αντιμικροβιακών ουσιών στο περιβάλλον, τη διάθεση των αχρησιμοποίητων φαρμάκων στα υπόγεια ύδατα και την έλλειψη ανάπτυξης νέων αντιβιοτικών.
Από το 1999, η ΕΕ έχει επενδύσει πάνω από 1,3 δισ. ευρώ στην έρευνα για την μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά. Οι ευρωβουλευτές ζητούν ωστόσο μεγαλύτερες προσπάθειες στον τομέα.
Ήδη από το Σεπτέμβριο του 2010 η εφημερίδα Καθημερινή δημοσιεύει ένα άρθρο με θέμα “Εντείνεται το πρόβλημα αντίστασης των μικροβίων στα αντιβιοτικά” . Εκεί παρουσίαζεται η τοποθέτηση της Ούρσουλα Τεουρετζμπάχερ, λοιμοξιολόγος στο Κέντρο Αντιμετώπισης Λοιμωδών Νοσημάτων της Βιέννης, η οποία ξεκάθαρα τονίζει, σε ομιλία της στο ετήσιο συνέδριο της Βοστώνης για τα Λοιμώδη Νοσήματα και την Χημειοθεραπεία (ICAAC), ότι:
“Βρισκόμαστε αντιμέτωποι με το μεγάλο πρόβλημα της αντίστασης -των παθογόνων στα αντιβιοτικά- που έχει εξελιχθεί σε μια παγκόσμια κρίση…..…η επιτακτικότητα περιορισμού της υπερβολικής χρήσης των αντιβιοτικών είναι απαραίτητη……λόγο της λανθασμένης χρήσης των αντιβιοτικών τα μικρόβια έχουν μετατραπεί σε πολυ-ανθεκτικούς οργανισμούς απέναντι σε ένα ευρύ φάσμα φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου των αντιβιώσεων παλαιάς και καινούργιας γενιάς”.
Τι συμβαίνει στον κόσμο με τις αντιβιώσεις:
Την ίδια ανησυχία έχουν εκφράσει και εκπρόσωποι του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (WHO, 2000, 2001) καθώς και μια σειρά ειδικών που εξετάζουν το θέμα (COM, 2001, Hellinger, 2000, Pal, 2000, Gunha, 2000, Weinstein, 2001, Monroeetal 2000).
Όσοι πολίτες δε λαμβάνουν επαρκή επιστημονική ενημέρωση ίσως να μη γνωρίζουν ότι η υπερβολική χρήση αντιβιοτικών αποτελεί ένα πραγματικό γεγονός. Στην Αμερική είναι πλέον επιστημονικά αποδεδειγμένο ότι χορηγούνται 20.000.000 αντιβιοτικές συνταγογραφήσεις ετησίως λανθασμένα (Nulletal). Και εάν λάβουμε υπόψιν ότι τα δεδομένα που έχουμε, το αριθμητικό ποσό δηλαδή που αντικατοπτριζει τον αριθμό των περιστατικών όπου έλαβαν λάθος αγωγή, δε ξεπερνούν το 20% (Leape, 1994, Batesetal, 1995, Vincentetal,1999, Bates, 1998, Dickinson, 2000) τότε αυθόρμητα θα υποθέσουμε ότι τελικά ο πραγματικός αριθμός υπερ-συνταγογράφησης αντιβιώσεων είναι πολύ μεγαλύτερος απο αυτόν που παρουσίαζουν οι έρευνες.
Όποιος οδηγηθεί γρήγορα στη σκέψη ότι η υπερ-συνταγογράφηση αντιβιώσεων συμβαίνει μόνο στην Αμερική, και όχι στην Ελλάδα, τότε θα πρέπει να αναθεωρήσει. Στη χώρα μας δεν έχουν ακόμα δημιουργηθεί ούτε οι υποδομές αλλά ούτε και το κατάλληλο επιστημονικό επαγγελματικό σώμα για να ερευνήσει αυτά τα θέματα. ‘Ετσι, απο τη στιγμή που δεν έχει γίνει συστηματική έρευνα και δεν έχουμε δεδομένα απο την ελληνική κοινωνία, βρισκόμαστε σε πλήρη άγνοια για το πραγματικό αριθμό αντιβιοτικών συνταγογραφήσεων που καταναλώθηκαν χωρίς να υπάρχει θεραπευτική ανάγκη και αποτέλεσμα μιας τέτοιας λήψης φαρμάκου.
Στην Ευρώπη:
Σε Ευρωπαϊκό επίπεδο τώρα, στις 18 Νοεμβρίου του 2008, εορτάστηκε η Ευρωπαϊκή Ημέρα Ενημέρωσης κατά της άσκοπης χρήσης αντιβιώσεων. Μια κίνηση που διοργανώθηκε απο το EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl έχοντας ως στόχο να ενημερώσει επαγγελματίες υγείας για τη κατάλληλη χρήση αντιβιοτικών, οι ευθύνοντες για το 80-90% των αντιβιοτικών συνταγογραφήσεων. Απώτερος σκοπός της δράσης αυτής ήταν να αποφεύγονται μελλοντικά οι άσκοπες συνταγογραφήσεις αντιβιόσεων (ECDC, 2009), όπου αποτελούν ένα εντοπισμένο πια φαινόμενο λανθασμένης συμπεριφοράς απο την ιατρική κοινότητα (Resistens, 2000, WHO, 2000).
Συνήθως η αλόγιστη χρήση αντιβιώσεων γίνονταν εντός νοσοκομείων (Goossens, 2000, Baxetal 2000, WHO, 2001) αλλά τώρα πια η ίδια τακτική φαίνεται να εφαρμόζεται και εκτός νοσοκομειακού περιβάλλοντος, όπως για παράδειγμα ιδιώτες γιατροί του κλάδου της οδοντιατρικής (Pallasch, 2000a, Pallasch, 2000b) της πνευμονολογίας και ωτορινολαρυγγολογίας (Ware, 2000, Giebink, 2000, Klein, 2000, Maretal, 1997, Froometal 1997, Spiritus, 2000) καθώς και της παιδιατρικής (Straandetal, 1998, Myrbakketal, 1999, COM, 2001b). Αυτό είναι πραγματικά παράδοξο γιατί έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει εναλλακτική μεθόδος εξισορρόπησης η οποία είναι πιο αποτελεσματική και καθόλου τοξική για τον άνθρωπο και το οικοσύστημα όλο (Trichardetal, 2005, Vainchtocketal 2002, Viksveen, 2003).
Η αλόγιστη και ασύστολη χρήση εντοπίζεται και στο χώρο της κτηνιατρικής (για παράδειγμα υπερχορηγείται σε μαστίτιδες αγελαδών λόγο αθλίων βιομηχανικών συνθηκών εξαγωγής γάλακτος) επηρεάζοντας αρνητικά το οικοσύστημα συμπεριλαμβανομένου τα άτομα που καταναλώνουν διατροφικά παράγωγα ζώων που λαμβάνουν λανθασμένα πολλαπλές αντιβιώσεις (WHO, 2000, Degener, 1999, Goosseens, 2000).
Στην Ελλάδα:
Στην Ελλάδα εντοπίζουμε επίσης εντονότατα το φαινόμενο αγοράς αντιβιόσεων από μητέρες που δε κατέχουν καν συνταγογράφηση γιατρού ή προβαίνουν στην αγορά αυτού κατόπιν τη συμβουλή ενός φαρμακοποιού, αλλά και πάλι δεν έχουμε επίσημες έρευνες που να μας μαρτυρούν επίσημα τα ποσοστά τέτοιων φαινομένων.
Ο ιατρός Α. Βάθης λέει “Στη χώρα μας, οι γιατροί συνταγογραφούν πολλά αντιβιοτικά, και οι ασθενείς τα απαιτούν από τους γιατρούς καθημερινά, ή τα αγοράζουν από μόνοι τους, ή έχουν στοκ στο σπίτι τους από προηγούμενη χρήση. Μεγάλη είναι η κατάχρηση αντιβιοτικών στα Ελληνόπουλα. 5-6 μητέρες στις 10 έχουν εφεδρικά αντιβιοτικά στο φαρμακείο του σπιτιού. Οι μητέρες σε αναλογία 20-40% χορηγούν αντιβιοτικά μόνες τους, χωρίς τη συμβουλή του παιδίατρου, ενώ στην περίπτωση που ο παιδίατρος αρνηθεί τη χορήγηση αντιβιοτικού, το 20% των μητέρων ασκεί πίεση στον παιδίατρο να χορηγήσει αντιβιοτικό ή αλλάζει γιατρό¨.
Τελικά όμως, γιατί οι επιστήμονες κρούουν το κώδωνα του κινδύνου για τη συστηματική χρήση αντιβιοτικών? Μήπως εκτός από την πολυανθεκτικότητα των μικροβίων απέναντι στα υπάρχοντα αντιβιοτικά (Baxetal, 2000, Pal, 2000,Dagan, 2000, Levy, 2000) υπάρχουν και σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις και οι οποίες αφορούν την ευρύτερη οικονομία του ανθρώπινου οργανισμού επιβαρύνοντας τελικά την υγεία του ανθρώπινου είδους?
Οι σοβαρές συνέπειες των αντιβιώσεων:
Μια επίσημα αναγνωρισμένη επίπτωση είναι η διαταραχή της χλωρίδας του εντερικού σωλήνα του ανθρώπου. Κατόπιν λήψης αντιβίωσης παρατηρείται στον εντερικό σωλήνα μείωση των καλών βακτηριδίων, που είναι πολύτιμα για την επιβίωση μας (Levy, 2000, Sullivanetal, 2001), και σταδιακή αύξηση των παθογόνων βακτηριδίων μεταλλάσοντας αυτά σε πολύ ανθεκτικούς μικροοργανισμούς ικανούς να προκαλέσουν μακροχρόνιες διαταραχές στο γαστρεντερικό σύστημα (DirkvanderWaaij, 2000, Norinderetal, 2006, Nybergatel, 2007).
Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις
Μάλιστα έχει παρατηρηθεί ότι άτομα που “μπαίνουν στο φαύλο κύκλο των αντιβιοτικών” και τις “υποτροπιάζουσες λοιμώξεις” (Βάθης) αναπτύσσουν χρόνιους πόνους στη κοιλιακή περιοχή καθώς και διάρροιες (Ahujaetal 2002, Maxwell etal, 2002). Πιο πρόσφατη έρευνα συσχετίζει τη διατάραξη της χλωρίδας του εντέρου και με καρκινογενέσεις (Lofmarketal, 2006).
Αύξηση καρκινογεννέσεων
Πιο πρόσφατες έρευνες, που εστιάζονται στα αίτια καρκινογενέσεων, συνδέουν πια την ανάπτυξη καρκίνου με τη μακροχρόνια λήψη αντιβιοτικών φαρμάκων(Kilkkinenetal, 2008) και συγκεκριμένα με το καρκίνο του μαστού (Veliceretal, 2004). Προγενέστερη έρευνα από τη Φιλανδία είχε δείξει ότι γυναίκες που είχαν μπει στο “φαύλο κύκλο των αντιβιώσεων” για ουρολοιμώξεις επέδειξαν αυξημένα κρούσματα καρκίνου του μαστού σε πρόωρη σχετικά ηλικία (Knektetal, 2000). Λίγο αργότερα πειράματα που έγιναν σε ζώα επίσης έδειξαν ότι η συχνή χρήση αντιβιώσεων συνδέεται με τη δημιουργία καρκίνου σε μαστό καθώς και συκώτι (Itohetal, 2006, Rossinietal, 2006).
Αύξηση εμφάνισης άσθματος και αλλεργιών σε παιδιά
Ερευνητικά στοιχεία συνδέουν πια τα αυξημένα κρούσματα παιδικού άσθματος και αλλεργιών με τη χρήση αντιβιοτικών (Noverretal, 2004, Johnsonetal, 2005, Murketal, 2011). Τα παιδιά τα οποία λαμβάνουν αντιβιοτικά τούς πρώτους έξι μήνες της ζωής τους, είναι τρεις φορές πιο πιθανό ότι θα αναπτύξουν αλλεργίες (προς ζώα, γρασίδι, γύρη, ακάρεα σκόνης), και στην περίπτωση των ευρέος φάσματος αντιβιοτικών, ακόμα και 8-9 φορές πιο πιθανό να εμφανίσουν άσθμα (Βάθης).
Μεγαλύτερος κίνδυνος νοσηλείας σε νοσοκομείο (2020)
Οι επιδημιολόγοι του Πανεπιστημίου του Μάντσεστερ, με επικεφαλής τον καθηγητή Τγιέρντ βαν Στάα, που έκαναν δημοσίευση στο βρετανικό ιατρικό περιοδικό «BMC Medicine», στην οποία ανέλυσαν στοιχεία για περίπου δύο εκατομμύρια ασθενείς.
Στην έρευνα αυτή διαπίστωσαν ότι όσες περισσότερες φορές έχει πάρει κανείς αντιβιοτικά τα προηγούμενα χρόνια, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος να χρειασθεί εισαγωγή σε νοσοκομείο, η πρώτη που κάνει αυτή τη συσχέτιση.
Αύξηση 50% στον κίνδυνο για καρκίνο του παχέος εντέρου (2021)
Η χρήση αντιβιοτικών μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου, ενδεχομένως περισσότερο στους νέους ανθρώπους. Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξαν επιστήμονες από το Πανεπιστήμιο του Άμπερντιν, το Νοσοκομείο Grampian του Εθνικού Συστήματος Υγείας της Βρετανίας όπως και από το Βασιλικό Πανεπιστήμιο του Μπέλφαστ.
Οι επιστήμονες διαπίστωσαν πως ενώ οι συνολικοί αριθμοί παραμένουν σχετικά χαμηλοί, η χρήση αντιβιοτικών συνδέεται με περίπου 50% υψηλότερο κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου σε άτομα κάτω των 50 ετών και περίπου 9% υψηλότερο κίνδυνο σε άτομα άνω των 50 ετών.
Συμπεράσματα
Η αντιβίωση προκαλεί σοβαρές βλάβες στο οικοσύστημα και στον άνθρωπο. Η αλόγιστη χρήση τους για μυκητιάσεις, γρίπη, ωτίτιδες, φαρυγγίτιδες μόνο μακροχρόνια βλάβη μπορούν να επιφέρουν. Χωρίς αμφιβολία οι επαγγελματίες υγείας φέρνουν ευθύνη για τις λανθασμένες συνταγογραφήσεις μα και οι πολίτες έχουν κομμάτι της ευθύνης όταν παρ όλη την ενημέρωση που λαμβάνουν επιμένουν να επιθυμούν την ‘αντιβίωση’ τους.
Διαβάστε: Πως σταμάτησα τις αντιβιώσεις με την Ομοιοπαθητική
Βιβλιογραφία
Ahuja, MC, Khamar, B (2002) Antibiotic associated diarrhea: a controlled study comparing plain antibiotic with those containing protected lactobacilli, J Indian Med Assoc, 100: 334-335
Βάθης, Α, Ομοιοπαθητική και αντιβιοτικά, Ομοιοπαθητική αντί αντιβιοτικών?
Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. (1995)Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA , Jul 5;274(1):29-34.
Bates DW. (1998) Drugs and adverse drug reactions: how worried should we be? JAMA , Apr 15;279(15):1216-7.
Bax, R, Mullan, N, Verhoef, J (2000) The millenium bugs- the need for and development of new antibacterials, Int J Antimicrob Agents, 16:51-59
COM (2001a) Commission of the European Communities, Brussels, 333 final, Volume 1, Communication from the Commission on a community strategy agains antimicrobial resistance
COM (2001b) Commission of the European Communities, Brussels, 333 final, Volume II, Proposal for a Council recommendation on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine
Cunha, BA (2000) Antibiotic resistance, Med Clin North Am, 84:1407-1429
Dagan, R (2000) Treatment of acute otitis media- challenges in the era of antibiotic resistance, Vaccine, 19(suppl 1): S9-S16
Degener, JE (1999) The consequences of bacterial resistance to antibiotics. De gevolgen van bacteriele resistentie tegen antibiotica. GeneesmiddelenBulletin (GeBu). Jaargang 33—Juni—No. 6.
Dickinson, JG. FDA seeks to double effort on confusing drug names. Dickinson ‘s FDA Review . 2000 Mar;7(3):13-4
Dirk van der Waaij, Carl Erik Nord (2000) Development and persistence of multi-resistance to antibiotics in bacteria; an analysis and a new approach to this urgent problem, International Journal of Antimicrobial Agents, 16: 191-197
ECDC (2009) Antibiotic resistance in Europe: the challenges ahead, www.eurosurveillance.org
Froom, J, Culpepper, L, Jacobs, M (1997) Antimicrobials for acute otitis media? A review from the International Primary Care Network, BMJ, 315:98-102
Giebink, GS (2000) Otitis media prevention: non vaccine prophylaxis, Vaccine, 19(Suppl I):S129-133
Goossens, H (2000) Antibiotic resistance, policy in Belgium, Verh K Acad Geneeskd Belg, 62: 439-468
Hellinger, WC (2000) Confronting the problem of increasing antibiotic resistance, South Med J, 93:842-848
Itoh T, Moto M, Takahashi M, Sakai H, Mitsumori K (2006) Liver initiation activity of norfloxacin but not nalidixic acid, pipemidic acid, and ciprofloxacin on in vivo short-term liver initiation assay in rats. Toxicology, 222:240–6.
Johnson CC, Ownby DR, Alford SH, Havstad SL, Williams LK, Zoratti EM, Peterson EL, Joseph CL (2005) Antibiotic exposure in early infancy and risk for childhood atopy, The Journal of allergy and clinical immunology, 115:1218-1224
Kilkkinen A, Rissanen H, Klaukka T, Pukkala E, Heliövaara M, Huovinen P, Männistö S, Aromaa A, Knekt P (2008) Antibiotic use predicts an increased risk of cancer. Int. J. Cancer 2008, 123, 2152–2155
Knekt P, Adlercreutz H, Rissanen H, Aromaa A, Teppo L, Heliovaara M (2000) Does antibacterial treatment for urinary tract infection contribute to the risk of breast cancer? Br J Cancer, 82:1107–10.
Leape LL. Error in medicine. JAMA . 1994 Dec 21;272(23):1851-7
Levy, SB (2000) Antibiotic, antiseptic resistance: impact on public health, Pediatr Infect Dis J, 19 (suppl 10):S120-122
Lofmark S, Jernberg C, Jansson JK, Edlund C (2006) Clindamycin-induced enrichment and long-term persistence of resistant Bacteroides spp. and resistance genes. J Antimicrob Chemother, 58:1160–7
Mar, CD, Glasziou, P, Hayem, M (1997) Are antibiotics inticated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis, BMJ, 314: 1526-1529
Maxwell, PR, Rink, E, Kumar, D, Mendall, MA (2002) Antibiotics increase functional abdominal symptoms, Am J Gastronenterol, 97: 104-108
Monroe, S, Polk, R (2000) Antimicrobial use and bacterial resistance, Curr Opin Microbiol, 3:496-501
Murk, W, Risnes, KR, Bracken, MB (2011) Prenatal or early life exposure to antibiotics and risk of childhood asthma: a systematic review, Pediatrics, 127(6):1125-35
Myrbakk T, Giæver A, Olsvik Ø, Flægstad T (1999) Antibiotikabehandling av akutt ørebetennelse hos barn, Tidsskr Nor Lægeforen,119: 2649–2652.
Norinder BS, Norrby R, Palmgren AC, Hollenberg S, Eriksson U, Nord CE 92006) Microflora changes with norfloxacin and pivmecillinam in women with recurrent urinary tract infection. Antimicrob Agents Chemother, 50:1528–30
Noverr MC, Noggle RM, Toews GB, Huffnagle GB (2004). Role of antibiotics and fungal microbiota in driving pulmonary allergic responses. Infection and Immunity, 72:4996-5003
Null, G, Dean, C, Feldman, M, Rasio, D, Smith, D. Death by Medicine
Nyberg SD, Osterblad M, Hakanen AJ, Lofmark S, Edlund C, Huovinen P, Jalava J (2007) Long-term antimicrobial resistance in Escherichia coli from human intestinal microbiota after administration of clindamycin. Scand J Infect Dis, 39:514–20.
Pal, D (2000) Evolution of drug resistance, interpretation of drug sensitivity test, J Indian Med Assoc, 98:377-380
Pallasch, TJ (2000 a) Global antibiotic resistance, its impact on the dental community, J Calif Dent Assoc, 28:215-233
Pallasch, Tj (2000 b) Global antibiotic resistance, its impact on the dental community, J N J Dent Assoc, 71: 14-5, 18-9, 22-3
Resistens (2000) Kommentar: Antibiotika ogkunnskapsbasert medisin.
Rossini A, Rumio C, Sfondrini L, Tagliabue E, Morelli D, Miceli R, Mariani L, Palazzo M, Menard S, Balsari A (2006) Influence of antibiotic treatment on breast carcinoma development in proto-neu transgenic mice. Cancer Res, 66:6219–24
Spiritus, E (2000) Antibiotic usage for respiratory tract infection sin an era of rising resistance and increased cost pressure, Am J Manag Care, Suppl 23: S1216-S1221
Straand, J, Rokstad, K, Heggedal, U (1998) Drug prescribing for children in general practice. A report from the Møre & Romsdal Prescription Study, Acta Pædiatr, 87: 218–224.
Sullivan A, Edlund C, Nord CE (2001) Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. Lancet Infect Dis, 1:101–14
Trichard, M, Chaufferin, G, Nicoloyannis, N (2005) Pharmacoeconomic comparison between homeopathic and antibiotic treatment strategies in recurrent acute rhinopharyngitis in children, Homeopathy, 94:3-9
Vainchtock A, Lamarsalle L, Chaufferin G, Dansette GY, Duru G (2002)Medicoeconomic assessment of treatment of recurrent acute rhinopharyngitis in 18-month-old to 4-year-old children by general practitioners. Eur J Health Econom, 3(Supp 1): S83.
Velicer CM, Heckbert SR, Lampe JW, Potter JD, Robertson CA, Taplin SH (2004) Antibiotic use in relation to the risk of breast cancer, JAMA, 291:827–35
Viksveen, P (2003) Antibiotics and the development of resistant microorganisms. Can homeopathy be an alternative? Homeopathy, 92:99-107
Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M. (1999) Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract , Feb;5(1):13-21.
Ware, J (2000) Ratioal use of antibiotics for upper respiratory infections: an evidence-based approach, Clin Excell Nurse Pract, 4:151-157
Weinstein, RA (2001) Controlling antimicrobial resistance in hospitals: infection control and use of antibiotics, Emerg Infect Dis, 7: 188-192
WHO (2000) Anual Report, Overcoming Antimicrobial Resistance World Health Report on Infectious Diseases
WHO (2001) Annual Report: Overcoming Antimicrobial Resistance
